市人大常委会：

按照常委会听取市政府 “三医联动”（医疗、医保、医药）改革情况的议题安排，市人大常委会组成专题调研组，在市人大常委会副主任梁宏带领下，在做好各项前期准备工作的基础上，五月下旬，调研组深入市人民医院、市中医院、市油田总医院、濮阳县、范县的部分医疗机构、乡镇卫生院等，通过现场听取汇报、查阅相关资料、观看远程诊疗、查看药品和医保窗口及相关科室等多种形式，详细了解我市开展公立医院综合改革、推动医联体和医共体建设、消除药品加成、推进分级诊疗、改革医保支付方式、开展远程诊疗及基层医疗机构综合能力提升等方面的工作情况；组织召开座谈会，系统听取了市政府及卫健、医保、市场监督管理等部门的工作汇报，认真征询与会医疗机构和基层卫生中心的意见和建议，全面了解我市“三医联动”改革推进情况。现将有关情况报告如下：

一、我市“三医联动”改革工作基本情况

“三医联动”是持续深化医药卫生体制改革，加强医疗、医保、医药领域联动，凝聚改革合力，破解改革难题，引导医改由单项突破向系统集成和综合推动的关键举措，是减轻群众看病就医负担，推动医疗卫生事业健康发展的一项系统工程、民生工程。

近年来，我市牢牢把握“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以“公平可及、群众受益”为出发点和立足点，认真贯彻国家及省、市卫生健康工作部署，不断探索创新，以推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度为重点，努力推动医疗、医药、医保体制改革进程，取得了阶段性的成效。 

（一）公立医院改革成效明显

濮阳市作为第三批公立医院改革国家联系试点城市，市委、市政府高度重视，市委深化改革领导小组将深化医改工作作为重要内容进行研究，明晰了零加成、腾空间、调薪酬、建机制“四步走”的改革路径，在成立了市医药卫生体制改革领导小组的基础上，又成立了市公立医院综合改革领导小组及市级公立医院管理委员会，先后印发实施了1个总体方案和32个配套方案，以取消药品加成、调整医疗服务价格、医保补偿政策和政府财政保障政策为抓手推进公立医院运行机制改革，以成立医管委、调整公立医院编制薪酬制度、强化公立医院绩效考核为抓手推进公立医院管理体制改革，取得了阶段性成效。 

一是医院收入结构不断优化。实行“两降一升”，即通过药品耗材联合议价降低采购价格，通过取消药品耗材加成降低药品和检查费用，适当提高手术费、护理费等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务费用，一定程度上缓解了“看病贵”问题，“两降一升”获河南省改革十大创新举措，2019年度深化医改综合考核居全省第2名；二是医院管理制度改革初见成效。我市公立医院实行党委领导下的院长负责制，在市人民医院和濮阳县人民医院推进现代医院管理制度试点，加强公立医院绩效考核，提高医院管理水平。稳步推进公立医院人事制度改革，解决制约公立医院发展的人事管理问题，推进编制和人事管理向审批管理和备案管理相结合的模式转变，提高医务人员的积极性。

（二）分级诊疗体系初步建立

以“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”为原则，建立起分级诊疗制度。一是明确了各层级医疗机构服务功能定位、诊疗目录、转诊原则、流程及用药目录，建立了服务接续机制；二是建立完善医院对口帮扶基层医疗机构机制，提高基层医疗机构诊疗能力；三是实施医保差异化支付报销政策，优化转诊率流程，逐步引导“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就诊流程，初步建立了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

（三）城市医联体、紧密型县域医共体建设卓有成效

开展医联体和医共体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，在不同级别、不同类别的医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效、长期稳定的分工协作机制，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。其对于区域内医疗资源整合共享，提升基层医疗服务能力和全市医疗服务体系整体效能，落实分级诊疗制度具有十分重要的意义。 

我市被确定为全国城市医联体试点市之后，将市城区划分为3个区域，对城市医联体进行网格化布局管理，由市人民医院、市中医院、市油田总医院牵头组建，实行人、财、物及业务运营统一管理，搭建远程诊疗系统平台，开展对口技术帮扶，提升成员单位医疗服务能力与管理水平。濮阳市人民医院共对基层医疗机构投资746.8万元，连接67个基层医疗机构，开展对基层远程诊疗49037次。中医院共对基层医疗机构投资83万元，连接36个基层医疗机构，开展对基层远程诊疗7800次，2019向医联体医院派出37名医务人员和管理人员，为医联体医院培养全科医生40名。油田职工医院共对基层医疗机构投资67万元，连接12个基层医疗机构，开展对基层远程诊疗3400次。

濮阳县、南乐县被确定为国家紧密型县域医共体建设试点县，濮阳县人民医院、濮阳县中医院、南乐县人民医院牵头成立县域医共体。濮阳县组建了由濮阳县人民医院牵头与12个乡镇卫生院、2个民营医院组成的第一医疗健康集团，由濮阳县中医医院牵头与8个乡镇卫生院、4个民营医院组成第二医疗健康集团。两个医疗集团已于2019年9月份全部挂牌运行，实行一体化管理。南乐县整合全县医疗卫生资源，组建了以县人民医院和县妇幼保健院牵头的南乐县医疗健康服务集团。

通过深化体制机制改革、优化资源布局、推动共享共建，进一步完善县域医疗卫生服务体系，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。

（四）医保支付方式改革持续深化

坚持把医保支付方式改革放在医改突出位置，发挥医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用的核心杠杆作用。 一是完善医保基金总额预算工作，合理确定总额预算指标，引导医疗机构主动控费，确保医保基金平稳运行，保障人民群众的基本医疗权益；二是积极引导分级诊疗制度建设，利用差异化报销标准引导参保人员基层首诊、分级诊疗、有序合理就医，支持基层医疗卫生服务机构发展；三是逐步推行“刷脸就医”“先看病后付费”等措施，取得良好效果，群众看病就医的满意度不断提升。

（五）药品和医用耗材集中招标采购制度改革不断深入

一是我市作为药品和医用耗材集中带量采购工作试点市，在全国率先独立开展大规模、多品种药品集中带量采购工作。此次组织的200个药品品种集中带量采购，126个品种较基准价平均降幅达18.12%，最高降幅达96.21%，预计每年采购金额由4.21亿元下降到2.83亿元，可节约药品采购基金约0.96亿元；二是积极推动我市纳入国家药品集中招采扩围范围。国家组织的第一批、第二批药品集中带量采购，采购金额由1.2亿元降为0.2亿元，每年可节约采购基金1亿元。通过招标采购制度改革，一定程度上降低了药品和医用耗材的虚高价格，切实减轻了患者负担。

二、存在的问题

（一）公立医院综合改革内生动力不足，效果尚未充分呈现

一方面，药品实行零差价销售后，医院补偿方式由政府补助、药品加成收入、服务收费三项变成两项，药品带量采购纳入品种少，“腾空间”的改革效应还未很好地呈现，对于抓住“窗口期”及时调整医疗服务价格、推动薪酬制度改革、规范合理用药的撬动作用尚未真正发挥。另一方面，政府对公立医院的公益性建设投入不足，针对医改的补偿机制、激励机制没有跟上。由于大医院的虹吸效应，医院规模不断扩张，需要大量的建设资金，公立医院的逐利机制难以破除，改革的内生动力不足。

（二）分级诊疗制度尚未真正落实到位

分级诊疗制度的落实与否是检验医改是否成功的最终标准，分级诊疗格局仍未真正形成。其一，全民医保制度的建立和人民群众对健康服务需求的不断提升，使大医院虹吸效应越来越强。据统计，我市参保居民在县域外住院费用占全部住院费用得58.7%，距离基本实现大病不出县（县域内就诊率90%）还有有较大差距；其二，目前条件下医保政策不配套。在基层、一、二、三级医疗机构看病报销的比例差异不大，转诊制度不严格。特别是医保次均费用控制，没有实行按病种付费，而是按照医院级别确定支付标准；其三，基层服务能力不足，缺乏相应的的留人机制，看病用药受到限制。出于对诊疗服务能力的担心，患者更愿意选择到大医院就医。虽然当前医联体建设为医疗资源上下贯通提供了渠道，但由于医联体上下人财物各自独立，医生下基层的绩效、补偿机制缺失，要承担更多的公益责任，必然要付出很多成本，没有相应的政策支持，恐难持久与深化。

（三）医保的基础杠杆作用发挥不力

一是医保管理的精细化欠缺。一方面，医保报销的范围不断扩大，报销比例不断提升，另一方面，对医疗机构实行总额包干限额政策，造成医院接受的医保病人越多，就要承担越多的医保结算损失。近年来，我市各大医院医保资金需求不断增加，医院医保报销的实际支付额的增长高于医保资金拨付总额的增长。大医院多为医联体牵头单位，有托管任务，而与医联体配套的医保政策没有跟上，医院面临很大的资金压力。截止2020年3月，各医保机构在市中医院的欠款就达七千多万；二是县级医保统筹能力不足，基金压力较大，由于各县在职人口比例低，人口老化，医保基金收入增幅收窄，造成医保基金入不敷出，个别县已出现缺失。当前仅濮阳县就欠付市人民医院医保金1.2亿；三是医保的引领作用发挥不畅，基金使用绩效不高。医保支付方式改革不到位，引导医疗机构主动控费的约束、激励机制没有建立，过度治疗、过度检查等逐利性诊疗及医保资源浪费的情况依然存在。

（四）“三医”之间沟通不畅，联动机制没有建立

医改是一项复杂的政府工程，涉及多个部门和多个环节，关系到多方面的利益，需要政府主导、多部门参与、齐抓共管、统筹推动。但目前我市“三医”之间沟通不畅，缺乏合力，没有有效的协同推进机制和沟通协调机制，没有建立相应的信息交流平台，医疗保障与医疗服务处于半割裂状态，各部门囿于自身的行政职责，目标难以达成一致；管理上缺乏支撑，不利于医疗保障与医疗服务之间在维护公众健康这一根本目的上形成合力；对改革遇到的问题跟踪研判不及时，相关配套政策出台滞后。如医保支付方式与分级诊疗要求不衔接，医联体、医共体各医疗机构之间院内制剂能否共用和药品配送等问题还未解决。

（五）重大疫情防控体制机制不健全

新冠肺炎疫情发生以来，我市行动迅速，措施得当，实现了确诊病例清零、疑似病例清零、新增病例清零、确诊病例零死亡、医务人员零感染、收治率百分之百、治愈率百分之百“五个清零和两个百分之百”的阶段性成果。但在取得成绩的同时，也暴露出一定的短板和不足。一是防控体系改革相对滞后，实验室装备落后，疾控队伍建设薄弱，专业人才匮乏；二是传染病救治机构发展滞后，专业人才匮乏，应急救治能力不强，隔离病区、负压病房、负压救护车严重不足；三是基层医疗卫生机构没有发挥出应有的公共卫生职能。

三、下一步工作建议

（一）落实政府责任，全面深化医药卫生体制改革

一要始终坚持以人民健康为中心的改革理念，坚定改革信心，抓好各项改革任务的落实，努力解决群众看病就医的难点问题；二要继续推进公立医院改革。深入推进人事编制制度改革、薪酬制度和绩效管理改革，充分调动医务人员的积极性；三要持续深化医药制度改革。抢抓我市作为全省唯一药品集中带量采购试点市的机遇，探索将区块链技术运用到医疗供应链中，发挥智能合约功能，确保招采政策刚性落地，有效治理药品和高值医用耗材价格虚高问题；四要持续深化医保制度改革。重点加快医保支付方式改革，完善重大疫情医疗救治费用保障机制，深化医保基金总额预算管理，积极推进以按病种付费为主的医保支付方式改革，引导定点医疗机构主动控费，提高医保基金使用绩效；五要在全市二甲以上医院推广“刷脸就医”“先看病后付费”做法，方便人民群众就医。

（二）进一步加强分级诊疗制度的推动和落实

通过均衡资源配置，建立激励机制，引导优质医疗资源下沉，逐步实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序，形成“大医院舍得放、基层接得住、患者愿意去”的格局。进一步完善管理体制与运行机制，加强对医联体建设的统一领导，创新、完善医联体管理机制、运行机制、评价机制和考核机制，充分发挥牵头医疗机构的引导带动作用，促进优质医疗资源上下贯通和分级诊疗制度的真正落实。深入推进城市医联体和县域医共体建设，打通“堵点”、补上“断点”，使其真正成为服务、责任、利益、管理的共同体。

（三）建立健全协调联动工作机制

一要强化政府主导，加强各部门协作，建立起“三医”协调工作机制，通过联席会议制度搭建联通政府部门之间、政府部门与医疗机构之间、医疗机构之间的医改工作平台，准确把脉医改的难点和痛点；二要发挥医保的引领作用，“医改就是改医保”，利用医保杠杆引导医药卫生体制改革，以医保改革引导分级诊疗，控制医疗费用，激励约束医疗行为；三要及时研究解决改革过程中出现的矛盾与问题，及时统筹解决。

（四）加强公共卫生应急管理体系和重大疫情防控体系建设

加强公共卫生应急管理体系建设，是一项紧迫工作，也是一项长期任务。要针对疫情暴露出来的短板和不足，建立健全统一高效的应急管理指挥体系、整合一体的疾病预防控制体系、分级分类的重大疫情救治体系、开放普及的健康教育体系，完善卫生应急管理保障，不断完善我市重大疫情防控体制机制，全面提高应对重大突发公共卫生事件的能力水平。